Nieuwe bifosfonaten therapie

bij uitzaaiingen in de botten

Wanneer prostaatkanker uitzaait is dat doorgaans naar het bot. Ongeveer 60-70% van alle patiënten met prostaatkanker krijgen daardoor uiteindelijk met botkanker te maken. De gevolgen hiervan zijn vaak aanzienlijk. Er kan sprake zijn van hevige pijnen, de botten kunnen verzwakt raken en daardoor breken, of (bij rugwervels) inzakken. Voor de klachten bij en gevolgen van uitzaaiingen in de botten, tegenwoordig ook wel samengevat onder de term 'skeletal related events' (SRE's, in het skelet optredende verschijnselen), zijn intensieve behandelingen nodig.

Complicaties in het bot

Ons bot wordt doorlopend vernieuwd, ook wan­neer we volgroeid zijn. Oud bot wordt vervangen door nieuw bot. Hierbij zijn twee typen cellen actief: cellen die bot afbreken (de osteoclasten) en cellen die bot aanmaken (de osteoblasten). Onder normale gezonde omstandigheden zijn deze twee typen in evenwicht zodat er een balans is tussen afbraak en aanmaak. Bij uitzaaiingen in het bot worden echter door de kankercellen stoffen aangemaakt die deze balans verstoren. Hierdoor kan er te veel afbraak plaats­vinden, of kan botaanmaak op de verkeerde plaats ontstaan, of beide. Dit verschilt sterk per tumor­saart. Bij de ziekte van Kahler en bij borstkanker zijn het vooral de osteoclasten (de afbrekers) die een sterke verstoring kennen. Gevolg is vooral te veel afbraak van het bot; we noemen dit osteoly­tische metastasen (uitzaaiingen).

Verzwakt bot

Bij prostaatkanker zijn de osteoblasten (de aan­makers) meer verstoord dan de osteoclasten (de afbrekers), waardoor er plaatselijk te veel botaan­maak is. We noemen deze vergroeiingen ook wel sclerotisch. De structuur van het bot wordt in beide situaties gewijzigd, het bot verzwakt en de kans op breuken neemt toe. Deze breuken ontstaan vaak op specifieke plaatsen zoals de heup en ruggen­wervels. De inzakkingen van de rugwervels leveren een extra risico. De belangrijke zenuwbanen in de rug kunnen dan bekneld raken of beschadigd wor­den, waardoor er een verlamming kan ontstaan.

Verhoogde calciumspiegel

Naast pijn en botbreuken kan een verstoring in de balans leiden tot een verhoogde calciumspiegel in het bloed (hypercalciëmie). Bot functioneert name­lijk als reservoir voor calcium en door overmatige activiteit van osteoclasten kan er te veel calcium aan het bloed worden afgegeven. Deze ernstige en soms levensbedreigende situatie komt bij patiënten met prostaatkanker maar zeer zelden voor (minder dan 1%). Wanneer er een verstoorde balans is ontstaan wordt dit verergerd doordat zowel osteoclasten als osteoblasten weer stoffen afgeven die op hun beurt de tumorcel verder aan­zetten tot verstoring van de botcellen zodat een vicieuze spiraal ontstaat. 

Wat is er bij uitzaaiingen in het bot aan te doen? 

Als in een vroeg stadium van prostaatkanker uit­zaaiingen in het bot zijn vastgesteld, wordt in de regel direct gestart met het geven van hormonale therapie. Eventuele klachten reageren hier snel op. Op een botscan kunnen de uitzaaiingen in het bot na verloop van tijd afnemen en zijn soms zelfs niet meer te zien. Toch komen de botuitzaaiingen helaas vaak in een later stadium vande ziekte weer met klachten terug. Er zijn dan diverse be­handelingen beschikbaar. Bij patiënten met uitzaai­ingen in het bot waarbij duidelijk op één plaats gelokaliseerde (pijn)klachten bestaan,wordt uit­wendige bestraling toegepast. Het bot wordt daar­bij plaatselijk bestraald waardoor verlichting van de pijn optreedt. Daarmee wordt tevens het proces van verzwakking van het bot(tijdelijk) gestopt. Het duurt in de regel 1 à 2 weken voordat het opti­male effect op de pijn is bereiktdit houd daarna enkele maanden aan. Bestralen niet altijd de juiste therapieAls de klachten over meerdere plaatsen of zelfs het gehele skelet zijn verspreid, is bestralingniet de aangewezen therapie. Bestraling van het gehele lichaam is dan te belastend. In die situatie wordt een behandeling met injectie van een radioactieve stof zoals Strontium of Renium toegepast. Hier­voor is het wel noodzakelijk dat het beenmerg nog voldoende functioneert. Vooral de aanmaak van bloedplaatjes wordt door deze behandeling nadelig beïnvloed. Een andere therapie bij botcomplicaties is chirurgie. Als bot gebroken is of dreigt te breken kan de breuk operatief gesta­biliseerd worden en kunnen daarmee verdere com­plicaties worden voorkomen. Dit wordt altijd gecombineerd met uitwendige bestraling van het betreffende deel van het bot. Deze ingrepen vin­den gelukkig maar bij enkele patiënten in een vergevorderd stadium van het ziekteproces plaats. 

Bisfosfonaten verbeteren evenwicht 

Bij de behandeling van uitzaaiingen in het bot wordt ook al enige jaren gebruik gemaakt van bis­fosfonaten. Deze geneesmiddelen remmen de overmatige activiteit van osteoblasten. Hierdoor wordt de verstoorde balans tussen aanmaak en afbraak enigszins hersteld en wordt het vrijkomen van calcium bestreden. Behandeling met bisfos­fanaten wordt sinds lange tijd standaard ingezet bij onder andere borstkanker en de ziekte van Kahler. Bij deze ziekten blekenbisfosfonaten effec­tief in het voorkómen van botcomplicaties, waar­onder hypercalciëmie en pijn. Omdat prostaatkan­ker vanwege de sterkere osteoblastische activiteit (de aanmaakfunctie) nogal afwijkt van borstkanker en de ziekte van Kahler, is het niet bij voor­baat zeker of bisfosfonaten ook bij prostaat­kanker werkzaam zijn. Daarom zijn er verschil­lende klinische studies gedaan om dit te onder­zoeken.Hieruit blijkt dat de meest gebruikte middelen in tabletvorm niet effectief zijn waar het gaat om het voorkomen van de botcomplicaties.

Nieuw bisfosfonaat met infuus

Deze studies gaven geen verschil ten opzichte van een niet werkzame stof (placebo) te zien. Probleem van de bisfosfonaten in tabletvorm is dat er maar een zeer beperkte hoeveelheid (minder dan 1 %) van het geneesmiddel in het bloed wordt opgenomen en daarmee werkzaam kan zijn. De werking van het lang bestaande bisfosfonaat pamidroninezuur dat via een infuus wordt toege­diend verschilt bij patiënten met prostaatkanker eveneens weinig ten opzichte van een placebo. Inmiddels is er een nieuw bisfosfonaat beschikbaar dat ook met een infuus wordt toegediend, het zoledroninezuur. Dit geneesmiddel geeft een hoge beschikbaarheid in het lichaam en is in eerste instantie onderzocht bij patiënten met hormoon­ongevoelige prostaatkanker. Deze behandeling met zoledroninezuur bracht het gemiddelde aan­tal botcomplicaties (SRE's) per patiënt per jaar met 36% terug. Daarnaast werd het moment waarop de eerste botcomplicatie optrad in de behandelde groep ruim vijf maanden uitgesteld. Zoledronine­zuur is in Nederland geregistreerd voor de preventie en behandeling van complicaties van uitzaaiingen in het bot. Ten opzichte van de andere bisfosfona­ten lijkt de meerwaarde vooral bij andere vormen van kanker dan borstkanker en de ziekte van Kahler te bestaan.

Ook bij prostaatkanker Prostaatkanker hoort tot deze andere vormen van kanker. Over de feitelijke plaats bij de behande­ling van uitzaaiingen in het bot bij patiënten met prostaatkanker is in Nederland nog geen eensluidendheid. Inmiddels is een Europees onder­zoek gestart om te onderzoeken of zoledronine­zuur ook het ontstaan van uitzaaiingen in het bot kan voorkomen of vertragen. Dit betreft patiënten in een vroeg stadium van prostaatkanker, waarbij er geen uitzaaiingen in het bot zijn aangetoond, maar waarbij wel een hoger risico voor het ont­staan van uitzaaiingen in het bot aanwezig is. In Nederland doet aan dit onderzoek een tiental ziekenhuizen mee. De eerste patiënten zijn inmid­dels behandeld. Verstrekking op ruime schaal vergoed Tot voor kort werd zoledroninezuur alleen in het ziekenhuis toegediend. Per 1 februari 2005 wordt zoledroninezuur echter vergoed via het Genees­middelen Vergoedingssysteem en is verstrekking niet meer louter tot het ziekenhuis beperkt. Hiermee is een mogelijkheid voor behandeling buiten het ziekenhuis ontstaan. Er is een trend waarneembaar om patiënten met kanker dichter bij de thuissituatie te behandelen. Dit geldt bij­voorbeeld al voor een intraveneuze pijnstilling. Een kortdurende, beperkte infusie maakt dat de behandeling van uitzaaiingen in het bot bij prostaatkankerpatiënten in de eigen woonom­geving ook tot de mogelijkheden kan gaan behoren.

Dr.I.J. de Jong, uroloog

 

Universitair Medisch Centrum Groningen.

 Inmiddels is een Europees onderzoek gestart om te onderzoeken of zoledroninezuur ook het ontstaan van uitzaaiingen in het bot kan voorkomen of vertragen.

Bron: SCP artikel NB 31/03/2005

---