Verslag van een presentatie door Dr. Zonnenberg

Verslag door Jaap Bos van Dr B. A. Zonnenberg, oncoloog 

Ten geleide

Daar ik zelf niet aanwezig kon zijn op de bijeenkomst, heb ik het verslag gemaakt aan de hand van een raamwerk (Power-point) en een video-opname, die Jaap Verdoorn van de presentatie heeft gemaakt.

Door de beperkte verstaanbaarheid was het echter niet altijd mogelijk de tekst volledig weer te geven. Daarom heb ik getracht middels enige bijpassende passages lacunes zo mogelijk op te vullen. Daarnaast is bij enige onderwerpen een toelichting gegeven. Ter onderscheiding van de presentie van Dr. Zonnenberg zijn deze toevoegingen cursief weergegeven.

Curatieve opties

Chirurgie

Eerst enige cijfers m.b.t. prostaatkanker: in 2002 waren er 8500 nieuwe gevallen en ruim 3000 sterfgevallen. Dat komt neer op 36% van de patiënten, die er uiteindelijk aan dood gaan.

Een van de ontwikkelingen, die nog alleen in een centrum in de USA wordt toegepast, is robotlaparoscopie. Daar kan een normaal chirurg niet tegenop. Die heeft voor zo’n ingreep minimaal 2 uur nodig, terwijl robotlaparoscopie binnen 1 ½ uur geheel is geklaard met minimaal bloedverlies; de ingreep is minder ingrijpend en bewerkstelligt een snellere hersteltijd. Een chirurg heeft – met ondersteuning – hooguit drie handjes tot zijn beschikking, bij robotlaparoscopie zijn dat er zomaar vier.

De ervaring in Nederland is op het gebied van laparoscopische prostatectomie, ook in vergelijking tot onze omringende landen, zoals in Frankrijk (Parijs) en in België (Brussel) gering, waar deze behandelingen met succes worden uitgevoerd. Het huidige spreidingsbeleid is bij ons een bottleneck, omdat de ingreep technisch zeer lastig is, waardoor de leercurve, ook bij ervaren laparoscopisten lang is.

De Nederlandse overheid is van oordeel dat in elk ziekenhuis vrijwel alles moet kunnen worden gedaan, met versnippering als gevolg. Daarom krijgen dergelijke ontwikkelingen in Nederland nauwelijks een kans. Niemand bouwt op deze wijze grote ervaring op. De techniek is uitstekend, maar ervaring ontstaat niet. Voor dit type specialisme is het nodig deze in een beperkt aantal centra uit te voeren, waar patiënten uit een behoorlijk groot gebied naar toe gaan; dan ontstaat de noodzakelijke specialisatie.

Alhoewel de technologische vooruitgang die we kunnen zien, zeer aanzienlijk is, staan we nog maar aan het begin van een technologische revolutie, die de operatiekamer van de toekomst zal veranderen in een met high-tech volgepropte en door computerrobots "bemande" ruimte. Echter voor realisering van een dergelijke ontwikkeling is het noodzakelijk het huidige verspreidingsbeleid om te buigen en te komen tot gespecialiseerde centra’s, met patiënten in een – in geografisch opzicht - omvangrijk gebied. De grotere afstanden voor de patiënten staan dan tegenover een aanmerkelijk efficiëntere behandeling, betere resultaten en een kortere verblijfsduur.

open retropubische benadering

Hierbij worden belangrijke prostaatzwellingen (meer dan 60 gram) die het urineren te zeer bemoeilijken verwijderd. Hoewel prostatectomie letterlijk wil zeggen de volledige prostaat wegnemen, wordt hier enkel de goedaardige zwelling (adenoom), die de klachten veroorzaakt, verwijderd, de buitenste laag prostaatweefsel blijft zitten.

radiotherapie

uitwendige bestraling

Op het gebied van radiotherapie vinden de laatste jaren grote veranderingen plaats: de imaging, de behandelingstechniek (intensity modulatede radiotherapy: IMRT), de positieverificatie en de behandelings-evaluatie. De ultieme manier van beeld-gestuurd behandelen is mogelijk door de ontwikkeling van nieuwe bestralingssystemen, die tijdens de behandeling de tu-mormassa en het omliggende weefsel af kunnen beelden. Huidige versies maken gebruik van de "cone-beam" CT optie; nieuwe systemen zullen de versneller integreren met een MRI-systeem. Op die manier kan de exacte positie van het weef-sel ten opzichte van de bundel worden bepaald. Door deze unieke systemen wordt het mogelijk de bestraling per fractie aan te passen aan de actuele positie van de tumormassa. Geïmplanteerde markers, zichtbaar bij gebruik van megavoltimaging, CT en MRI zijn een bruikbaar alternatief voor vele tumorlokalisaties.

Prof. Dr. Ir. J.J.W. Lagendijk, radiologie UMCU

Dank zij deze technieken is het mogelijk geworden het begrip marge opnieuw te bekijken en toxiciteit (en dus de beperkingen, die de gezonde weefsels opleggen) zo veel mogelijk te voorkomen. Hierdoor en door het sterk doordringend gehalte, die van voren en van achteren de tumor bestralen, ontstaat een hogere effectiviteit en wordt aanmerkelijk minder schade toegebracht aan blaas en dikke darm. Binnen enige jaren is dit de norm waaraan de radiotherapie dient te voldoen. De apparatuur is er. Het is nu nog een kwestie van het op de juiste wijze leren omgaan met deze beschikbare technieken; derhalve het verkrijgen van vakbekwaamheid en het opdoen van ervaring.

brachytherapy

Permanente prostaatbrachytherapie (PPB) wordt al sinds 1981 in Nederland toegepast, aanvankelijk via een retropubische benadering, maar vanaf 1985 via transperineale weg. Sedert ultimo 1989 werd in het UMC Utrecht met PPB gestart en zijn tot heden circa 800 patiënten op deze manier behandeld.

De American Brachytherapy Society (ABS) en de European Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) heb-ben de resultaten van verschillende instituten gecombineerd en ingedeeld naar risicogroepen. Uit de diverse studies blijkt, dat er weinig verschillen zijn in resultaat, meestal aangegeven als biochemisch progressievrij.

Als ervan uitgegaan mag worden dat de resultaten, wat biochemische controle betreft, gelijkwaardig zijn, is het van belang de bijwerkingen en complicaties op korte en lange termijn te bezien. De bijwerkingen van PPB op korte termijn bestaan vooral uit mictieklachten en in minder dan 10% van de gevallen betreft het acute retentie. Bij een goede

patiëntenselectie (prostaatvolume <50 cc), score < 10%; volgens de international Prostate Symptom Score (IPSS) is dit per-centage lager. Bij adequate dosisplanning (interactieve planning) is de rectumbelasting gering en zullen zelden problemen optreden. Als late bijwerking moet erectiele dysfunctie worden genoemd, maar hierbij speelt de definitie van deze aandoe-ning een belangrijke rol. Volgens eigen onderzoek had circa 50% van de behandelde patiënten een erectiële dysfunctie. De-ze cijfers zijn echter gechargeerd, omdat een bepaling vóór de behandeling ontbrak en de bepaling pas een tot drie jaar na de behandeling plaatsvond. Waarschijnlijk ligt het percentage patiënten met een erectiele dysfunctie, die voor de behande-ling een goede erectie hadden, op circa 30%.

De conclusie is dat PPB de eerste keus is voor een geselecteerde groep patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom. Dit zijn patiënten in de laagrisicogroep (T1-2a, iPSA 10 ng/ml of minder, Gleasonscore 6 of minder) met een prostaat-volume <50 cc een IPSS <10. De resultaten wat betreft (biochemische) tumorcontrole en bijwerkingen zijn gelijkwaardig of beter dan bij de andere modaliteiten.

Prof. Dr. J.J. Batterman radiologie UMCU

Op het gebied van brachytherapie wordt vooral geïnvesteerd in betere en patiëntvriendelijke technieken. In het spanningsveld tussen conformatietherapie en brachytherapie moet duidelijk een innovatieslag plaatsvinden binnen de brachytherapie. Het gebruik van moderne beeldvormende technieken en 3D planningssystemen staat nog in de kinderschoenen. Veel wordt geïnvesteerd in de optimalisatie van prostaatimplantaties onder geleide van ultrageluid, de ontwikkeling van intravasculaire brachytherapie ter voorkoming van stenoses in coronaire en perifere vaten en de ontwikkeling van een 3D planningssysteem voor brachytherapie.

Brachytherapie is een therapie, waarbij men zaadjes in de prostaat brengt. Met behulp van een template, waarin zich gaatjes bevinden worden de zaadjes op de juiste afstand in de prostaat gebracht. Daartoe zijn de zaadjes op onderling gelij-ke afstanden verbonden door de draadjes Dat is een heel pieterpeuterig millimeter werk en vraagt om veel vaardigheid en nauwkeurigheid. Als die radio-actieve zaadjes vlakbij de kanker komen, worden die kankercellen allemaal vernietigd. Op die plaatsen, waar zich meer kanker bevindt, moeten meer zaadjes worden geplaatst. De sterkte van de straling is dichtbij vele malen hoger dan die van uitwendige bestraling.

In geval van een T3, waarbij de kanker tegen of door het kapsel heen is, kom je er met de brachymethode niet meer goed bij; het is nauwelijks of niet doenlijk de zaadjes daar voldoende bij in de buurt te krijgen. De brachytherapie werkt derhalve alleen als de kanker zich evident binnen de prostaat bevindt (T1 of T2) en het prostaatvolume kleiner is dan 50.

Permanente implantatie met 1-125 zaadjes is een geaccepteerde behandeling bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom. Voordelen zijn de korte behandelingsduur, het lokale karakter van de bestraling en de geringe bijwerking. Vanaf eind 1989 zijn in het UMC ruim 400 implantaties verricht. De techniek heeft zich ontwikkeld van een op de echo-probe gemonteerde template tot een statief met beweegbare probehouder, en van losse zaadjes tot RAPID-strands, waarbij de zaadjes in Vicryl-draad zijn opgenomen om een betere verdeling van het implantaat te verkrijgen en de kans op verlies te verminderen.

De selectie van patiënten is kritischer geworden door een uitgebreide echo-studie, voorafgaand aan de implantatie. Van 255 patiënten, behandeld van 1989 t/m 1998 (mediane follow-up 48 maanden) zijn 10 patiënten overleden aan hun prostaatkanker en 21 aan andere oorzaken. Bij in totaal 21% van de patiënten is sprake van (biochemische) progressie. De belangrijk-ste prognostische factor blijkt de beginwaarde van het PSA te zijn; bij PSA <10 ng/ml is de biochemische controle 91%, bij 10-20ng/ml is de biochemische controle 70%, bij 20-40 ng/ml 58% en bij >40ng/ml 30%.

Daarnaast is de techniek van belang. Met het gebruik van meer zaadjes (in strands) zijn de resultaten duidelijk beter dan met losse zaadjes, resp. bij meer dan 1,5 zaadje per cc 63%. De toxiciteit is laag, minder dan 10% van de patiënten kreeg een acute urineretentie, die in de meeste gevallen goed te verhelpen was. Slechts één patiënt ontwikkelde een recta al ulcus. Wel lijkt de kans op impotentie groter dan tevoren was ingeschat. De resultaten van een prospectief opgezette studie ontbreken echter nog.

Prof. Dr. J.J. Batterman Radiologie UMCU

Omdat Brachytherapie uit oogpunt van bijwerkingen de meest patiëntvriendelijke methode is bij een gelijkblijvende effectiviteit, mag worden verwacht, dat deze therapie steeds meer toepassing zal vinden.

Vergelijking resultaten van curatieve behandelingen

In voorgaande grafiek zijn de resultaten afgebeeld van een vergelijkend onderzoek naar de resultaten van de toegepaste curatieve opties. Daaruit blijkt, dat het qua effectiviteit niet zoveel uitmaakt of RP, RT, dan wel Brachy wordt toegepast. Met andere woorden het overlevingsrisico is in orde van grootte voor de drie curatieve mogelijkheden gelijk; in 84 maanden (zie horizontale as), is 78% (zie verticale as) van alle behandelde patiënten genezen. Alleen toepassingen, waarbij de straling werd verlaagd (lager dan 72 Gy) – ten behoeve van vermindering van bijwerkingen – hebben een duidelijk lager effect (50% genezing).

Adjuvante therapie

Bij patiënten met een agressieve classificatie is de primaire classificatie bepalend voor wat te doen. Het kan zin hebben om in een vroeg stadium ook te beginnen met adjuvante hormoontherapie. Echter je weet nooit welke individuen er baat bij hebben. Je moet goed weten welke de consequenties kunnen zijn zoals impotentie. Het gaat dus om mensen, die baat heb-ben bij een adjuvante therapie in die zin dat ze erdoor kunnen genezen. De mensen die dat niet nodig hebben, laag risico-patiënten, moet je die belasting niet geven. Anderzijds mensen, waarvan metastasering een reële optie is, zijn niet gebaat met een lokale therapie.

Probleem is dat we nog niet precies weten hoe we die categorie moeten identificeren. Het blijft (nog) moeilijk vast te stellen welke mensen baat zullen hebben bij een toegevoegde hormoontherapie.

Inmiddels zijn hier al veel congressen aan gewijd, maar nog steeds is hier veel onduidelijkheid over. Hoewel te verwachten is, dat dit probleem binnen 1 à 2 jaar is opgelost, realiseren we ons, dat urologen daar in het algemeen maar vanaf willen blijven. Zij zullen binnen ongeveer een half jaar informatie hierover ontvangen met inbegrip van een tabel, waarin is aange-geven in welke situaties zeker niet en welke situaties wel toegevoegde hormoontherapie wenselijk is.

Ik denk wel dat het de kant uitgaat van meer combinaties van curatieve en hormoontherapie..

Blijft het probleem dat behandeling van prostaatkanker bij urologen slechts één van hun vele taken is; zij hebben een te breed takengebied om zich voldoende op PK te kunnen oriënteren en bekwamen en hierop ervaring te krijgen.Hieruit blijkt toch weer, dat het overheidsbeleid – brede aanbieding – strijdig kan met het patiëntenbelang: specialisatie.

---