1	Laparoscopische Radicale Prostatectomie EPCEL-Ne 14 juni 2008 Ben Knipscheer, uroloog Scheperziekenhuis Emmen, Röpcke Zweers ziekenhuis Hardenberg
2	Onderwerpen Algemeen overzicht LRP Belang apicale dissectie Zenuwsparend opereren?? Toetje
3	Geschiedenis… Schuessler et al: 1^e transperitoneale LRP 1992 (J Urol 147: 246A) Price: Caninemodel 1996 Gaston(Bordeaux): 1^e transperitoneale LRP 1997 Raboy: extraperitoneale LRP 1997 Guillonnneau en Vallancien(Paris): Montsouris techniek 1998 Veilig; uitvoerbaar; reproduceerbaar en ‘te leren’ Abbou(Creteil): 1^eextraperitoneale LRP in 2003, 1^e transperitoneal LRP 1998 Bollens(Brussel): 1^e extraperitoneale LRP 1999 Gill(VS) 2001 Rassweiler(Heilbronn) 2001: ascending Heilbronn techniek Van Velthoven in 2003: doorlopende hechting voor urethrovesicale anastomose Stolzenburg(Leipzig): 1^eEERPE in 2003
4	Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris institute Guillonneau et al, J Urol april 2003, 169, 1261-1266
5	Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris institute Guillonneau et al, J Urol april 2003, 169, 1261-1266 SM+: 80% progression free survival SM-: 94% progression free survival Nerve sparing: geen significant effect op SM+ of PFS Belangrijkste voorspellende parameters van SM+: preoperative PSA cT-stage Gleason-score “pT-stage”
6	Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: oncological results in the first 500 patients Rassweiler et al, J Urol march 2005, 173, 761-4 1078 pts: march ’99 – juli ’04 First 500 pts: FU 40 mths (23-65) SM+ PSA-failure Clinical progression survival
7	Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: oncological results in the first 500 patients Rassweiler et al, J Urol march 2005, 173, 761-4
8	Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: oncological results in the first 500 patients Rassweiler et al, J Urol march 2005, 173, 761-4 Lnn +: 1.2% (417 PLND) Cancer specific mortality: 2 pts pT3b and pT4 Other mortality: 6 pts Liver carcinoma: 2 Rectum carcinoma: 1 Plasmocytoma: 1 Cerebral aneurysm: 1 Suicide: 1 Overall survival: 99.2%
9	Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: oncological results in the first 500 patients Rassweiler et al, J Urol march 2005, 173, 761-4 Conclusie Dezelfde oncologische resultaten als open Voordeel van minimaal invasieve chirurgie
10	EERPE – oncological and functional results after 500 procedures Stolzenburg et al, EAU 2005, #449 N=500; geen specifieke selectiecriteria of contraïndicaties Techniek is een kopie van de open ‘descending’ RPE 35.6% eerdere abdominale of prostaat chirurgie OT: 149(50-285) Geen conversies Transfusies: 0.8% Catheter tijd: 6.8 dagen
11	EERPE – oncological and functional results after 500 procedures Stolzenburg et al, EAU 2005, #449 Reinterventies: 2.2% 3 vroeg: bloeding/hematoom 8 laat: 5 lymphoceles 1 rectum fistel 1 poort hernia 1 strictuur Positieve Snijvlakken T2: 10.5% T3: 33.4%
12	EERPE – oncological and functional results after 500 procedures Stolzenburg et al, EAU 2005, #449 Compleet continent na 6 mnd: 84.4% Potent na bilateraal zenuwsparen 3 mnd: 27.3% 6 mnd: 45.2% Conclusie: - zeer veelbelovende resultaten met weinig morbiditeit - gunstige resultaten vergeleken met andere behandelmogelijkheden
13	Training in laparoscopie…… Pelvitrainer Dierenlab (varkens) Kadaver laparoscopie “Virtual reality simulators” Fellowship……!
14	Laparoscopic radical prostatecomy: Evolving or Established? Francois Rozet, IMM, Paris; Lecture: WCE 2004 Mumbai Parallel to the long training period of top-athletics: The years of training and exercise, making few progress every moment, brought us a huge step forward since the start
15	Evolving our technique…… Transperitoneaal Þ Extraperitoneaal Max Trendelenburg Þ Geen Trendelenburg CO₂-druk: 15mm Hg Þ CO₂-druk : 12mm Hg Eerste stap: DVC Þ Eerste stap: blaashals Incisie endopelvine fascie Þ Geen incisie endopelvine fascie Anastomose: Vicryl 3.0 SH Þ Anastomose: Vicryl 2.0 UR6 Apicale diss ventro-dorsaal Þ Apicale diss vanaf lateraal “water”ballon dilatatie Þ Ballondilatatie onder zicht Extrafasciaal zenuwsparen Þ Interfasciaal zenuwsparen (Veil of Aphrodite)
16	Site of Positive Surgical Margins in Laparoscopic Radical Prostatectomy: The impact of apical dissection Iwamura, Satoh, Fujita, Matsumoto, Irie, Baba Kitasato University School of Medicine, Sagamihara, Japan WCE 2006 Cleveland #MP9-04 N=101 SM+ T2: 7.2% SM+ T3: 56.3%
17	De invloed van de apicale dissectietechniek op de oncologische resultaten van de laparoscopische radicale prostatectomie Ben Knipscheer¹, John Rietbergen², Egbert Boevé², Peter Mulders¹ ¹UMC St. Radboud Nijmegen, ²Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam
18	De eerste resultaten in Nederland Positieve snijvlakken: T2: ± 30% T3: ± 60% Meest voorkomende lokatie SM+: Apex dorsolateraal
19	Vergelijking SM+ voor en na verbetering apicale dissectie UMC St Radboud en St Franciscus Gasthuis Rotterdam Groep I: verbeterde apicale techniek dec 2004 – okt 2005 N = 76 Groep I: initiële apicale techniek febr 2003 – dec 2004 N = 141
20	Vergelijking SM+ voor en na verbetering apicale dissectie UMC St Radboud en St Franciscus Gasthuis Rotterdam Tot en met Oktober 2005
21	Conclusies apicale dissectie Verbetering van de apicale dissectietechniek verminderd het aantal positieve snijvlakken Mogelijk gedeeltelijk leercurve effect Het blijft zinnig de techniek verder te optimaliseren ten gunste van de oncologische en functionele resultaten
22	Nerve-sparing in laparoscopic radical prostatectomy : NON – SENSE ! Harrie Beerlage, Uroloog Jeroen Bosch zkh, Den Bosch
23	Erectile dysfunction in general population 55 – 70 yrs. : 40% erectile dysfunction ¹ 30/1000 patient-years ²
24
25	When to spare the nerves ? pT1C Low PSA ( < 15 ng/ml) Gleason < 7 Low number and % positive cores Þ 30 % of cases¹
26
27	Problems with “low volume tumors” Does not exclude ECE !¹ Ideal candidates for wait and see !
28
29	Learning curve in laparoscopic RRP Only 10 out of 100 patients ! Nerve sparing is the most difficult part¹
30
31
32	Is it safe to do nerve sparing? Richard Gaston, Bordeaux¹ 23 % pos SM in pT2 patients 45 % pos SM in pT3 patients 60% erections at 12 months
33	Conclusion Spare your own nerves first!
34	Why Nerve Sparing??
35	Do Tumor Volume, Tumor Volume Ratio, Surgical experience and Nerve Sparing procedure affect PSA recurrence after Laparoscopic Radical Prostatectomy? A Matched Pair Analysis Ates, Teber, Gozen, Tefekli, Frede, Rassweiler SLK-Kliniken, Heilbronn, Heidelberg University / Germany WCE 2006, Cleveland, #MP9-02 N = 1453 Tumor Volume, Tumor Volume Ratio have a significant effect on PSA recurrences Surgical Experience and Nerve Sparing had no significant impact on PSA recurrences
36	Nerve Sparing open radical retropubic prostatectomy - does it have an impact on urinary continence? Burkhard, Kessler, Fleischmann, Thalmann, Schumacher, Studer, J Urol 2006; 176(1): 189-95
37	Impact of Multidisciplinary Continuous Quality Improvement Program on the Positive Surgical Margin Rate after LRP Touijer, Kuroiwa, Vickers, Reuter, Hricak, Scardino, Guillonneau Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA European Urology 49 (2006) 853-858 N=301 Less SM+ because Stage shift toward confinement Advances in surgical technique Transection of urethra after total dissection of bundles Gross examination of specimen Þ FS?? Increased experience of the surgeons
38	Pre-Operative Staging with 3T-MRI Histology: pT3a SM-
39	NERVE SPARING ??? YES ON GOOD INDICATION FOCUS ON PRE-OPERATIVE STAGING
40	Conclusies Laparoscopic Radical Prostatectomy Oncologische en functionele resultaten van laparoscopische radicale prostatectomie zijn minstens gelijk en waarschijnlijk beter dan open RPE met de voordelen van minimaal invasieve chirurgie LRP is geen gevestigde techniek maar nog altijd in ontwikkeling Zenuwsparend opereren alleen op indicatie en met het focus op preoperatieve imaging
41