DRE DRE

DRE
DRE, de afkorting van Digital Rectal Examination, wordt ook wel PPA (palpatio per anum) ofwel rectaal toucher genoemd. Het is, simpel gezegd, een onderzoek dat door een arts wordt uitgevoerd waarbij hij via de anus de prostaat van de patiënt met een vinger aftast.
Dit eenvoudige, goedkope en snel uit te voeren onderzoek is al bijna een eeuw het middel bij uitstek om prostaatkanker en andere prostaataandoeningen op te sporen.

Een stukje anatomie vooraf: de prostaat of voorstanderklier is door bindweefselstrengen, verankerd aan het schaambeen. Ook is de klier omgeven door ander weefsel dat hem op zijn plaats houdt. Zo is hij ook verbonden met de blaas en ten slotte rust hij ook op de endeldarm. Dat is een voordeel, want zo kan een arts via de anus de prostaat aftasten.
Ongeveer driekwart van alle prostaatgezwellen ontstaan in het achterste gedeelte van de prostaat, aan de kant die aan de endeldarm grenst. Dat is ook de reden waarom het rectale onderzoek zo’n waardevol hulpmiddel was en is om de ziekte op het spoor te komen.

Een normale prostaatklier voelt stevig en soepel aan, ongeveer als het puntje van de neus of de muis van de hand. Een ontstoken prostaat voelt dikkig of papperig aan. Een prostaat met een kankergezwel voelt bobbelig of steenhard aan. Het rectaal toucher kan echter niet de vijfentwintig procent van de tumoren voelen, die diep in de prostaat of aan de andere kant van de prostaat zitten.

Het rectaal onderzoek is beslist niet alleenzaligmakend, slechts ongeveer dertig procent van de tumoren wordt er mee opgespoord.
De combinatie rectaal onderzoek, PSA-test en transrectale echografie (TRUS) is al veel nauwkeuriger: daarmee wordt vijftig tot zestig procent van de gevallen van prostaatkanker gediagnosticeerd.

TRUS
TRUS, Trans Rectal Ultrasound, ook wel transrectale echografie genoemd is het volgende belangrijke hulpmiddel bij de diagnose van prostaatkanker.
Indien het rectaal onderzoek en/of de PSA-test op de waarschijnlijke aanwezigheid van een prostaatkankergezwel wijst, kunnen ultrasonore geluidstrillingen de diagnose nauwkeuriger maken. De geluidstrillingen brengen de pros-taat, de blaas en de omliggende weefsels in kaart en laten zien waar de tumor zit en hoe groot of hoe klein hij is.

De hoogfrequente geluidsgolven, onhoorbaar voor het menselijk oor, worden richting prostaat gezonden en weer opgevangen door een echotransducer, een vingerdik apparaatje, dat via de anus in het rectum wordt geschoven
De geluidsgolven gaan met verschillende snelheden door de verschillende soorten weefsels heen, afhankelijk van de structuur van de weefsels. Zo zullen ze sneller door stevig weefsel kunnen gaan en langzamer door zacht weefsel. De verschillende geluidsgolven worden door de aangesloten computer tot een logisch beeld gevormd.
Een gezonde prostaat heeft overal dezelfde dichtheid, wat te zien is aan het egale grijs op het scherm van de monitor. Als er lichte of donkere vlekken te zien zijn kan dat betekenen dat er tumoren aanwezig zijn: die hebben immers ofwel een stevigere of juist slappere weefselstructuur dan het omringende gezonde prostaatweefsel.

Transrectale echografie wordt ook toegepast om het prostaatvolume te bepalen. Tevens wordt het volume van de tumor en eventuele doorbraak van het prostaatkapsel en aantasting van omringende weefsels vastgesteld hetgeen belangrijk is om de stagering, ook klinisch stadium genoemd, van de kanker mogelijk te maken.
Daarnaast wordt transrectale echografie gebruikt om biopsies van de prostaat gericht te kunnen uitvoeren.

Een speciale, nieuwere vorm van transrectale echografie is Color Doppler, dat de vorming van nieuwe bloed-vaatjes, nodig voor het ontstaan en groeien van tumoren, in kleur op de monitor laat zien.

Biopsie
Biopsie is na een PSA-test, een DRE en een TRUS noodzakelijk om met zekerheid vast te stellen of er inderdaad sprake is van een kwaadaardige tumor in de prostaat.

Door de technieken van transrectale echografie en biopsie te combineren is het mogelijk binnen een paar minuten weefselmonsters uit de prostaat te nemen. De transducer, het apparaatje dat via de anus wordt ingebracht, bevat nu naast de zender/ontvanger van de ultrageluidsgolven ook een koker voor de biopsienaalden, die volgens een bepaald patroon als het ware de prostaat worden ingeschoten. Meestal worden weefselmonsters van zes verschillende plaatsen van de prostaat genomen, bij een sterk vergrote prostaat worden soms meer naalden gebruikt.
Aangezien de biopsienaalden door de darmwand worden geschoten zal de patiënt een paar dagen een antibioticum moeten slikken om infecties te voorkomen. Ook kan na de biopsie soms wat bloed in de urine en sperma te zien zijn.

Het aldus verkregen weefselmonster wordt door een patholoog-anatoom onderzocht. Indien alle biopten, of weefselmonsters, negatief blijken te zijn maar er toch sterke aanwijzingen bestaan voor de aanwezigheid van prostaatkanker, bijvoorbeeld als er hooggradig PIN (prostaat intra-epitheliale neoplasie, dat een soort vóórlopercellen van prostaatkankercellen bevat) wordt gevonden kan het nodig zijn een biopsie na verloop van tijd te herhalen.
Zijn de resultaten positief, en is er dus tumorweefsel gevonden, dan kan hiermee de gradering ofwel de mate van agressiviteit, gewoonlijk uit te drukken in een zogenaamde Gleason score, worden vastgesteld. Belangrijk is ook hoeveel van de naaldbiopten tumor bevatten en de hoeveelheid tumor, in percentage uitgedrukt, aanwezig in elk van de naaldbiopten.

De uitkomst van de biopsie kan de uroloog echter maar in beperkte mate in staat stellen te voorspellen of de kanker wel of niet tot de prostaat beperkt is gebleven. Hiervoor is verder onderzoek nodig.

Bot scan
Als uit voorgaande onderzoeken is gebleken dat er inderdaad sprake is van prostaatkanker zal men voor het stellen van de juiste diagnose willen onderzoeken of er uitzaaiingen, ook wel metastasen genoemd, aanwezig zijn. Prostaatkanker kan zich namelijk in een bepaalde fase van de ziekte gaan uitzaaien naar andere delen van het lichaam. De prostaatkankercellen zoeken dan gewoonlijk de botten van het bekken en de lendenwervels op om zich daar te gaan nestelen. De dochtergezwellen, die dan in het beenmerg ontstaan, bestaan uit prostaatkanker-cellen.

Om deze tumorhaarden te ontdekken kan gebruik gemaakt worden van een botscan, ook botscintigrafie genoemd. Daarmee kunnen gezwellen in de ruggengraat, het bekken, de ribben, de dijbenen of in andere beenderen worden opgespoord.
Bij een lage PSA, kleiner dan 10ng/mL, én een normale alkalische fosfatase waarde in het bloed zou in het algemeen geen botscan nodig zijn, daar er dan waarschijnlijk toch geen uitzaaiingen te zien zijn. Zouden die er toch zijn, dan zijn die microscopisch klein. Ze worden ook wel micrometastasen genoemd en kunnen niet met een normale botscan worden opgespoord.

De botscan zelf is als het ware een omgekeerde röntgenfoto. In plaats van dat er hoge-energiestralen door het lichaam worden gejaagd, wordt de film van de gammacamera belicht door de hoge-energiedeeltjes, die zich in de botten bevinden. Vooraf wordt namelijk een radioactieve merkstof, technetium-99m, geïnjecteerd, die zich in de botten opstapelt met name op plaatsen met een afwijkende structuur. De door de gammacamera ontvangen signalen worden door de er aan gekoppelde computer verzameld en een beeld van het skelet wordt getoond waarop de plekken, waar zich een hogere concentratie van de radioactieve merkstof bevindt, als lichte vlekjes of zogenaamde ‘hot spots’ te zien zijn. In ernstige gevallen kan zo’n beeld er uit zien als een “verlichte kerstboom”.
De zogenaamde ‘hot spots’ geven aan waar cellen snel groeien. Daar kunnen uitzaaiingen aanwezig zijn, maar het kunnen ook plaatsen zijn waar eerder een botbreuk is geweest of waar zich een ontsteking door artritis of een infectie bevindt. De radioactieve merkstof stapelt zich namelijk ook op die plaatsen op.

Vrij nieuw is Positron Emissie Tomografie, ofwel de PET-scan, waarbij gebruik gemaakt wordt van de radioactieve isotoop Fluor-18. Deze methode kan niet alleen de locaties van tumoren aangeven, maar ook informatie verstrekken over de activiteit van de tumoren en daardoor een hulpmiddel zijn bij het vaststellen van het klinisch stadium.